醫(yī)保個人賬戶能給家人用了！ 職工醫(yī)保迎來3大變化

          2021年4月7日 國務院常務會議確定建立健全職工基本醫(yī)保門診共濟保障機制的措施

          ? 逐步將部分對健康損害大、費用負擔重的門診慢特病和多發(fā)病、常見病普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付。政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，適當向退休人員傾斜，逐步提高保障水平。

          ? 改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳費仍計入本人個人賬戶，單位繳費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實施此項改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。

          ? 拓寬個人賬戶使用范圍，允許家庭成員共濟，可用于支付在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔費用，探索用于家屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保等個人繳費。

          4月7日召開的國務院常務會議，確定建立健全職工基本醫(yī)保門診共濟保障機制的措施，拓寬個人賬戶資金使用范圍，減輕群眾醫(yī)療負擔。具體來看，職工醫(yī)保主要有三個方面的變化。

          變化1

          明確做小個人賬戶

          此次國常會明確，改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳費仍計入本人個人賬戶，單位繳費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實施此項改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。

          去年8月，國家醫(yī)保局發(fā)布的《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》中，多項改革措施與此次國常會提及的內(nèi)容基本相同。

          現(xiàn)行的職工醫(yī)保繳費模式被稱為“統(tǒng)賬結合”。按規(guī)定，職工個人繳納的保險費全部計入個人賬戶，用人單位繳納的保費中30%計入個人賬戶，70%計入社會統(tǒng)籌?？傮w上看，個人繳費比例一般為工資收入的2%，企業(yè)繳費比例為6%。

          社會保險的存在，本身是為了在全社會范圍內(nèi)分攤風險，起到“共濟”作用。中國在建立職工醫(yī)保制度時，融合了多國的保障模式。理論上，個人賬戶用于支付本人的醫(yī)療費用，被認為可以提高參保人繳費積極性；而統(tǒng)籌基金用于支付全體參保人的醫(yī)療費用，被認為可以提高整體保障能力。

          實際運行情況并不理想。2019年職工醫(yī)保的住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例達到80%以上，而門診則是長期的保障短板。由于只能用于支付本人的醫(yī)療費用，大量個人賬戶資金長期沉積，既無法分攤風險，也存在貶值風險。2019年，職工醫(yī)保個人賬戶累計結存已達8426億元。

          “總體看起來是很心疼的，” 上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林此前在接受記者采訪時表示，現(xiàn)行模式下，企業(yè)負擔很重，繳納的大量保費又沉積在個人賬戶中無法滿足老百姓的報銷需求，資金應用效率極低。

          長期以來，學界對改革個人賬戶早已有共識，僅就采用何種改革模式有所討論。但征求意見稿發(fā)布后，引起社會廣泛關注和討論。此次國常會再次就個人賬戶改革定調(diào)，明確做小個人賬戶。

          變化2

          慢病納入門診報銷

          前述征求意見稿發(fā)布時，面對社會爭議曾解釋，“縮水”個人賬戶意在支撐、提高門診報銷待遇。

          此次國常會再次明確，逐步將部分對健康損害大、費用負擔重的門診慢特病和多發(fā)病、常見病普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付。政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，適當向退休人員傾斜，今后隨基金承受能力增強逐步提高保障水平。

          金春林表示，這一改革符合患者就診需求，也可緩解個人賬戶沉積過多問題。此前已有地方將“兩?。ǜ哐獕?、糖尿?。钡燃{入門診報銷，被視為“打補丁”式探索。《意見》發(fā)布后，這一舉措將在全國推開。

          為何報銷比例和報銷病種范圍要逐步提高？金春林告訴記者，現(xiàn)行職工醫(yī)保籌資標準不足以覆蓋門診全部的醫(yī)療費用，為保障制度可持續(xù)性，報銷水平應與籌資水平相對應，相關數(shù)據(jù)有待進一步測算。

          變化3

          允許家庭成員共濟

          值得關注的是，國常會明確，拓寬個人賬戶使用范圍，允許家庭成員共濟，可用于支付在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔費用，探索用于家屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保等個人繳費。

          南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來此前曾撰文評價本輪改革，他表示，門診共濟保障能夠較好地化解個人賬戶資金沉積過多、浪費嚴重、互濟不足和保障水平不公平等問題，但同時也存在管理難度大、運行成本高、道德風險程度高、基金運營風險高等“一大三高”問題。

          他表示，因此，在門診共濟保障機制建立和推進過程中要做好相關制度建設和配套工作，重點統(tǒng)籌推進基層醫(yī)藥衛(wèi)體制綜合改革，包括：

          第一，基層醫(yī)療機構薪酬制度改革，切實保證優(yōu)秀醫(yī)務人員“下得去，留得住，干得好”，確保參保人在基層門診“看得了病，看得好病”，充分調(diào)動和發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構健康“守門人”作用；

          第二，加快推進分級診療制度建設，加大基層門診就診醫(yī)保支付傾斜力度，規(guī)范參保職工門診就診行為、引導形成良好的就診習慣；

          第三，加強基層門診醫(yī)療機構藥品供應保障，確保藥品供應充足、品種齊全、質(zhì)量可靠、價格合理，參保職工門診就診用藥需求數(shù)量和質(zhì)量均能得到有效保障。

          此次國常會還提出，各省級政府可設置三年左右過渡期，逐步有序?qū)崿F(xiàn)改革目標。會議同時要求，要同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的門診統(tǒng)籌并逐步提高保障水平。綜合新華社、南方都市報